定価￥3,850-（税込）
ケースを別売りにて承ります。ご希望の方は下の欄でご確認ください。
注文書
本を制作するための資料になりますので、記入もれ・間違いのないよう全項目お書きください。
名前や名称は、ご記入されたとおりに製本されます。
お子様のためにも、ひらがな・カタカナでのご記入をお勧めいたします。
担当医・看護婦さんの名前がわからないときは、”おいしゃさま””かんごふさん”のようにご記入ください。
| ご注文される方のお名前 | |
| ふりがな | |
| メールアドレス | |
| 郵便番号 | |
| 住所 | |
| 電話番号 | |
| ファックス番号（お持ちの方） | |
| 両親の呼名 （例 パパとママ） | |
| お子様の名前 (例 こばやし けんた） | くん ちゃん さん |
| お子様の生年月日 （例 2012年10月25日） |
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| お子様が生まれた時間（例 午前11：20） | |
| 生まれたときの体重（例 3500ｇ） | |
| 生まれたときの身長（例 52.5ｃｍ） | |
| 性別 | 男の子 女の子 |
| お子様の愛称 （例 けんちゃん） | くん ちゃん さん |
| お子様が生まれた病院名 （例 まえださんふじんか） |
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| 病院の所在地 (例 とうきょうと みなとく） |
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| 担当医 （例 まえだせんせい） | |
| 看護師（助産婦）さん （例 たなかさん） | |
| 父母以外の家族または知人1名 （例 たけしおにいさん） |
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| 両親の名前 （例： ゆうじ・りえ） | |
| 父方の祖父の名前 （例： たろう） | |
| 父方の祖母の名前 （例： いくこ） | |
| 母方の祖父の名前 （例： としお） | |
| 母方の祖母の名前 （例： さちこ） | |
| 本の贈り主の名前 （例 おとうさんとおかあさん） |
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| プレゼントする年月日 （例：2012年11月11日） |
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| 本の最終ページにメッセージをお入れします。40字まででご記入願います。 | |
| ブックケース希望の有無 210円（税込） | ブックケース希望 ブックケース不要 |
| ご希望のお支払方法 | 郵便振替 銀行振込 代金引換 |
| プレゼント先の宛名 | |
| ふりがな | |
| 郵便番号 | |
| 住所 | |
| 電話番号 |
メディア サプライへの連絡事項がありましたら、ご記入ください。